Prostatites non bactériennes: Chlamydiae

PROSTATITES subaigües et chroniques non bactériennes

 

Les obstacles diagnostiques

 

Pourquoi ces prostatites semblent elles au premier abord non bactériennes ?

L’ECBU et le prélèvement urétral simple ne retrouvent parfois qu’une inflammation modérée (nombreux leucocytes) mais les cultures restent stériles. Le Professeur STAMEY dans les années 60 avait préconisé pour améliorer le diagnostic : le massage de la prostate (en dehors de toute contr'indication : cf*) afin de propulser les germes dans la lumière urétrale puis de les prélever à l’écouvillon  (Meares EM, Stamey TA, Bacteriologic localisation patterns in bacterial prostatitis and urethritis in Invest Urol, vol. 5, nº 5, mars 1968, pp. 492–518, PMID 4870505.).
https://fr.wikipedia.org/wiki/Test_de_Meares_et_Stamey

D’autres écoles utilisent depuis longtemps ce protocole afin d’améliorer le diagnostic de ces douleurs et brulures prostatiques « inexpliquées » que l'on nomme faussement "psychosomatiques" :
- Equipe du Dr Feliciano à Manille aux Phillipines. 
- Equipe du Dr Hennenfent (Président de la Prostatitis Foundation) à Chicago, équipe du Dr Shoskes (Californie) aux Etats-Unis.
- Equipe du Dr Zhongming en Chine.

Ce prélèvement urétral avec massage prostatique a permis ainsi de mettre en évidence des germes non retrouvés lors de l’ECBU et du prélèvement urétral simple (faux négatifs). Il s’agit le plus souvent de : Chlamydiae Trachomatis, de Mycoplasmes T ou H, de Trichomonas, de Mobilincus, de Gonocoques…

Ces affections délicates, peu symptomatiques, trainantes, rebelles et préoccupantes sont liées à des lésions essentiellement prostatiques (lésions de micro-abcès intra prostatiques entourées de fibrose cicatricielle souvent calcifiés) partiellement accessibles aux antibiotiques (A-B). De plus les Chlamydiae sont enveloppées d’un biofilm qui rend la diffusion des A-B encore plus aléatoire (Cf photo ci-dessous)

                   3 Chlamydiaes enveloppées de leur biofilm                       Microscope à balayage électronique : nombreux hémophilus influenzaes entourés de biofilms

Dans ces infections chroniques trainantes en particulier à Chlamydiae (de loin les plus fréquentes), les agents pathogènes sont essentiellement localisés dans la prostate dans les cellules prostatiques et accessoirement dans les cellules épithéliales de l’urètre antérieur (Douleur typique à la pression du gland). C’est pourquoi tant d’ECBU (examen simple des urines avec recherche de Chlamydiae, mais sans massage prostatique) se révèlent faussement négatifs. Il faut une charge bactérienne très importante pour que les Chlamydiae soient retrouvées dans la lumière urétrale.

Il en est de même à un moindre degré pour le Prélèvement urétral à l’écouvillon avec recherche de Chlamydiae par PCR, car effectué sans massage prostatique. Ainsi l'absence de Chlamydiae dans l'ECBU et au prélèvement urétral sans massage prostatique est très fréquent et n'élimine pas le diagnostic, de même qu'une échographie normale de la prostate.

Ce n’est en fait qu’en extrayant de leurs repères prostatiques (par massages prostatiques "efficaces" : examen très "opérateur dépendant") que l’on pourra les mettre en évidence comme le préconisait Stamey. En outre d’autres agents pathogènes sont fréquemment associés (Gonocoques, Trichomonas, Mycoplasmes, Staphylocoques…), micro-organismes colonisés eux aussi par les Chlamydiae, et pouvant constituer des vecteurs secondaires si on ne les éradique pas simultanément.

Le Prélèvement Urétral à l’écouvillon sous Doliprane après massages prostatiques prolongés, est l’examen clé pour le diagnostic de ces urètro-prostatites. Le nombre de faux négatifs tombe alors de manière significative. En l’absence de ces massages les faux négatifs sont de plus de 70%, et les symptômes des patients sont alors considérés comme psychogènes ! 

Sibert et Grise en 96 avaient déjà noté ce bénéfice apporté par les massages prostatiques et les difficultés techniques du test de Stamey.
Sibert L, P Grise, Boillot B, Loulidi S, Guerin JG, [Valeur diagnostique du test de Stamey dans la prostatite chronique] dans Prog. Urol., Vol. 6, n ° 1, Février 1996, pp. 107-11, PMID 8624520
D’autres écoles étrangères (Tucson, Manille, Tianxin…) confirment les difficultés d’interprétation des simples ECBU et prélèvements urétraux sans massage prostatique.

Le même raisonnement est applicable pour les prélèvements chez la femme qui doivent se faire spécifiquement dans l’endocol si l’on veut réellement mettre en évidence les Chlamydiae et autres germes associés.

Un diagnostic complet de tous les et toutes les partenaires est bien sûr indispensable si vous voulez vraiment enrayer la diffusion des Chlamydiae, et autres germes associés.

 

Les obstacles thérapeutiques

 

Nous ne disposons actuellement d’aucun traitement chimique réellement efficace permettant de lyser le biofilm protégeant la Chlamydia. Celui-ci assurerait une meilleure efficacité des A-B.

C’est pourquoi à la suite de plusieurs écoles étrangères, nous proposons de fragmenter ce biofilm mécaniquement par massages prostatiques EFFICACES* (2/semaine pendant 4 semaines), et urétraux antérieurs, associés aux antibiotiques adaptés aux différents germes retrouvés chez l'ensemble des partenaires.
Ces massages (outre la fragmentation du biofilm) ont l’avantage de drainer les foyers infectieux prostatiques réalisant une «véritable vidange des micro-abcès » et une diminution de la charge bactérienne.

Voici le protocole de Manille : 
https://www.sexualhealthclinics.org/asia-infertility-treatment-clinics/the-manila-protocol-philippines.html
https://www.cureprostatitis.org/management-of-prostatitis/prostatitis-massage

Un contrôle du liquide spermatique drainé par les massages (par simple dépôt sur lame sans écouvillonnage),  est effectué au microscope après chaque massage permettant de vérifier la guérison progressive  de l’infection prostatique (diminution des leucocytes (inférieurs à 1/champ) des cellules épithéliales, et des biofilms).

Nous avons commencé ce protocole début 2013 et les résultats sont prometteurs à long terme avec plus de 150 cas répondant aux critères de guérison.

Notes rédigées avec le concours du Dr Patrick SAADA microbiologiste spécialisé.

 

* Les contr'indications aux massages prostatiques lorsque l'on suspecte une prostatite sont : la fièvre, une prostatite aigue évolutive.

Le massage prostatique à visée duagnostique sera réservé aux prostatites chroniques et aux prostatites sub aigues peu évolutives.

Les massages prostatiques à visée thérapeutique ne commenceront qu'après imprégnation antibiotique : au 4ème jour du traitement antibiotique et anti-inflammatoire.